Как COVID-19 протестировал работу районных медиков Татарстана - «Медицина»

Пандемия коронавируса выявила новые риски в системе здравоохранения республики

«Реальное время» продолжает рассказывать об изменениях в нашей жизни, которые принес COVID-19. Мы научились жить в самоизоляции, учиться и работать дистанционно. В глобальном масштабе развитые страны переживают спад производств, потрясения в экономике и необратимые изменения в ее ключевых сегментах, которые нам еще предстоит осознать. Пандемия коронавируса не только перевернула привычный мир, но и указала на серьезные существующие проблемы в разных областях. В Татарстане неблагополучная эпидемическая ситуация выявила новые факторы риска по распространению инфекции, продемонстрировала, насколько эффективно выстроена работа медиков на местах, и как предприятия помогают повышать качество жизни населения, способствуя тем самым снижению уровня заболеваемости.

Аграрии возглавили антирейтинг по COVID-19

В разгар пандемии ряд сельских районов Татарстана продемонстрировал высокий уровень заболеваемости коронавирусной инфекцией, обогнав по числу инфицированных на 100 тысяч населения даже Казань. По запросу «Реального времени» Управление Роспотребнадзора по РТ предоставило данные по заболеваемости в муниципалитетах (показатель на 100 тысяч) по состоянию на 30 мая. Согласно этой информации, высокий уровень заболеваемости зафиксирован в следующих районах: Апастовский — 350,53, Атнинский — 346,53, Дрожжановский — 278,55, Тюлячинский — 240,21; Лаишевский — 214,62, Высокогорский — 173,90, Пестречинский — 173,19. Даже в Казани с ее самым большим в республике количеством инфицированных уровень заболеваемости ниже — 124,75.

Для объективности мы изучили и более ранние данные. По состоянию на 16 мая, высокий уровень заболеваемости был зафиксирован практически в тех же районах: Апастовский — 247,1, Тюлячинский — 232,2, Дрожжановский — 202,6, Лаишевский — 180,2, Атнинский — 140,3, Высокогорский — 138,6,_­ Пестречинский — 126,6, Арский — 105.

— Все зависит от того, насколько инфицированные граждане в этих районах контактировали между собой. Выезжали ли они в другие регионы. Иногда может сказаться фактор приграничного района, как в случае с Агрызским. В Пестречинском были активные родственные контакты, то есть не соблюдали режим самоизоляции, общались с родней активно, — пояснил главный внештатный эпидемиолог Татарстана Дмитрий Лопушов.

На первых этапах пандемии считалось, что вирус поражает только пожилых людей или лиц среднего возраста с хроническими заболеваниями, а дети и подростки устойчивы к коронавирусу, но это оказалось не так. У большинства детей и молодых людей действительно чаще всего болезнь протекает в легкой или бессимптомной форме. И лишь у небольшого процента юных пациентов и молодежи возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. Этому сопутствуют наличие тяжелых хронических заболеваний либо некоторые отклонения в работе иммунной системы. Значит, дети и молодые люди, состоящие на учете у медиков, в группе риска по COVID-19.

По данным оперативного штаба Татарстана по противодействию коронавирусу на 17 июня, в республике за сутки выявили 39 новых случаев заражения. В этот день зафиксирована 12-я смерть от COVID-19. Госпитализированы 13 человек, еще 26 — лечатся на дому. Итого в республике зарегистрировано 4 040 случаев новой коронавирусной инфекции.

Взять под усиленный эпидконтроль

Большинство вирусов, включая коронавирус COVID-19, это РНК-содержащие вирусы, которые могут размножаться внутри других живых клеток. На начальном этапе заражения инфекция размножается в горле и верхних дыхательных путях. Затем спускается ниже и может вызвать воспаление легких. Госпитализация при этом требуется примерно каждому пятому-шестому пациенту.

Формы проявления болезни могут варьироваться: от полного отсутствия симптомов до тяжелой пневмонии с дыхательной недостаточностью и впоследствии летальным исходом. В большинстве случаев у больного наблюдаются высокая температура, кашель и одышка. В некоторых случаях — нарушения работы желудочно-кишечного тракта, включая диарею. По данным эпидемиологов, вирус особенно опасен для пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом, а также больных с сопутствующими заболеваниями, например, сахарным диабетом, хроническими болезнями легких.

Минздравом Татарстана ежегодно проводится сравнительная оценка итогов деятельности муниципальных образований с учетом демографических показателей, показателей экономической эффективности и деятельности медицинских организаций. Изучив показатели данных рейтингов, мы обнаружили еще ряд признаков, создающих дополнительные факторы риска в вышеназванных районах.

В первую очередь учли два фактора — возраст и хронические заболевания. По первому — проанализировали статистические данные во всех 45 районах РТ в части процентного соотношения пенсионеров к общему числу жителей. Самый высокий процент населения пенсионного возраста — 30% — в Тетюшском, Камско-Устьинском и Рыбно-Слободском районах. Также высокий процент пенсионеров в Дрожжановском районе — 27%.

Второй фактор — наличие хронических и иных значимых для анализа патологий. Данные взяты из отчетов Минздрава РТ по количеству диспансерных больных трех возрастных групп: дети от 0 до 14 лет, подростки от 15 до 17 лет и взрослые старше 18 лет. Диспансерные больные — это лица с хроническими заболеваниями, врожденными аномалиями или находящиеся на реабилитации после травм и операций, то есть в состоянии иммунодефицита. Статистика приведена Минздравом на конец 2017 года, более свежих данных пока нет.

Таблица 1. Количество диспансерных больных в 2017 г.

Примечание: красным цветом обозначен максимальный показатель, зеленым — минимальный.

Источник: «Статистика здоровья населения и здравоохранения» (по материалам республики за 2000—2018 гг.)

Также изучили те районы, где число диспансерных больных в той или иной возрастной группе выше 70%. Рассмотрели ситуацию и в трех муниципальных образованиях, где действуют крупные промышленные предприятия: Нижнекамск, Альметьевск, Елабуга.

Как следует из показателей таблицы 1, Дрожжановский район, помимо возрастного фактора риска (27% пенсионеров), отличается и очень высоким уровнем диспансерных больных во всех трех возрастных группах. А среди подростков это — 96%, то есть из 974 проживающих в районе 937 состоят на учете у медиков. У юных дрожжановцев преобладают заболевания крови, кроветворных органов, болезни эндокринной системы и органов дыхания.

Высокий показатель диспансерных больных среди детей до 14 лет показал Атнинский район — 53% от общего числа (таблица 1). Кроме того, в этом муниципальном образовании 99%, то есть почти все подростки в возрасте от 15 до 17 лет (405 из 411 человек), состоят на учете у медиков с какими-либо заболеваниями. Много детей в районе имеют болезни органов дыхания. Кроме того, среди атнинцев наблюдается высокая смертность от хронических обструктивных болезней легких (таблица 3). Это еще один настораживающий факт.

Дрожжановцы, тетюшцы и рыбно-слободцы в зоне риска

По показателям эффективности деятельности учреждений здравоохранения Дрожжановский район занимает 30—31-е место, по данным за 2018 г. (таблица 2). Также здесь отмечен высокий уровень смертности трудоспособного населения от инсультов. Кроме того, по данным за 18 лет (с 2000 по 2018 г., таблица 3) в районе умерло много людей от болезней органов дыхания — выше среднего по Татарстану. Таким образом, дрожжановцы оказались в большой группе риска людей, подверженных тяжелому течению коронавируса.

Таблица 2. Рейтинг эффективности деятельности учреждений здравоохранения РТ за 2018 г., часть 1

Таблица 2. Рейтинг эффективности деятельности учреждений здравоохранения РТ за 2018 г., часть 2

Источник: «Статистика здоровья населения и здравоохранения» (по материалам республики за 2000—2018 гг.)

Тетюшский район также, кроме возрастного фактора (30% пенсионеров), имеет и другой негативный показатель — по эффективности работы медиков он на самом последнем, 45-м месте. По показателям смертности трудоспособного населения и вовсе входит в самую опасную красную зону риска по всем без исключения параметрам. В структуре смертности всего населения средний показатель с 2000 года от болезней органов дыхания также выше среднего по республике, что тоже является дополнительным значимым фактором риска. Кроме того, жители района чаще всех в республике умирают от внешних причин смертности (несчастных случаев, отравлений и травм) — 180,1 на 1000 человек (таблица 3). В комментариях к рейтингу Минздрав РТ отмечает сохраняющиеся высокие показатели естественной убыли населения, высокие показатели младенческой смертности, общей смертности населения, в том числе от болезней системы кровообращения. Авторы исследования обращают внимание на низкую долю врачей, имеющих квалификационную категорию, высокую одногодичную летальность от онкозаболеваний, высокую запущенность злокачественных новообразований и другие проблемы.

Тюлячинский район имеет катастрофически высокий уровень диспансерных больных подросткового возраста — 98%, то есть 466 детей из 476 или почти все находятся на диспансерном учете с высоким уровнем заболеваемости эндокринной и нервной системы (таблица 1). В соответствии с данными таблицы 2 рейтинг района — 37, то есть эффективность медучреждений низкая. Также зафиксирован очень высокий уровень смертности трудоспособного населения по причине онкологических заболеваний — а это основная группа риска при коронавирусной инфекции. Также зафиксирована высокая смертность трудоспособного населения на дому. Именно этими показателями обусловлено его включение в группу риска.

Высокогорский район тоже характеризуется высоким уровнем диспансерных больных детей подросткового возраста — 78% и имеет очень высокую детскую смертность — 87,9 на 100 тыс. подростков по сравнению с 51,2 чел. на 100 тыс. со средними значениями по РТ (таблица 3). По индикативным показателям, характеризующим деятельность медучреждений, район занимает 36-е место из 45. В комментариях к рейтингу Минздрав РТ указывает, что муниципалитету следует обратить внимание на данные факты. С учетом тяжелого течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с хроническими заболеваниями это особенно важно.

В отличие от вышеуказанных районов, Пестречинский и Лаишевский нельзя отнести к проблемным — учреждения здравоохранения в целом здесь работают слаженно. В этих муниципальных образованиях низкий уровень диспансерных больных во всех трех возрастных группах и в рейтинге (таблица 2) они имеют высокий уровень: 3—4-е и 9—10-е места, то есть входят в топ-10 лидеров. Поэтому рост инфицирования коронавирусом здесь, возможно, произошел из-за серьезных нарушений режима самоизоляции.

Таблица 3. Структура смертности населения (показатель на 1000 человек, интенсивный метод)

Источник: «Статистика здоровья населения и здравоохранения» (по материалам республики за 2000-2018 гг.)

Другие потенциально опасные зоны

Обращает на себя внимание и очень высокий уровень диспансерных больных взрослого населения в Камско-Устьинском МО — 88% (таблица 1). В рейтинге (таблица 3) район занимает одно из последних — 41—43-е — мест, при этом входит в опасную зону риска по смертности трудоспособного населения по всем параметрам. Здесь также проживает много пенсионеров (30%), а в отчетах Минздрава отмечены высокие показатели смертности от хронических обструктивных болезней легких.

Спасский район в рейтинге за 2018 год в числе аутсайдеров, на 41—43-м местах. В структуре смертности населения (таблица 3) выбиваются высокие показатели Спасского района. Его жители чаще других умирают от инфекционных и паразитарных заболеваний (27,4), новообразований (215) и болезней органов пищеварения (74,7). Кроме того, район на 2-м месте в республике по высокой смертности населения от болезней системы кровообращения (1066,9), болезней органов дыхания (86,5) и внешних причин (несчастных случаев, отравлений, травм (171,6)). Минздрав РТ отметил стабильно низкие показатели эффективности деятельности в районе в динамике за период 2008—2019 годы, а также низкие демографические показатели, по сумме баллов муниципалитет в 2019 году скатился на последнее 45-е место. Из положительных факторов разве что отсутствие случаев материнской смертности. Также Министерство здравоохранения обращает внимание на сохраняющуюся убыль населения, высокие показатели младенческой смертности и мертворождаемости, невыполнение целевых показателей НП «Здравоохранение», регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Верхнеуслонский район по итогам 2018 года на предпоследнем 44-м месте, в динамике за период 2008—2019 годы отмечаются стабильно низкие показатели эффективности деятельности. Минздрав указывает на сохраняющиеся высокие показатели убыли населения, мертворождаемости, общей смертности населения, в том числе от онкологических заболеваний, смертности населения трудоспособного возраста от новообразований, на невыполнение целевых показателей НП «Здравоохранение», регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Оценка показателей деятельности учреждения ниже средней. Оценивая итоги 2019 года, в Министерстве здравоохранения району указали на высокую одногодичную летальность от онкозаболеваний, высокую запущенность злокачественных новообразований, высокое количество федеральных льготников, отказавшихся от набора социальных услуг на 2020 год, низкую удовлетворенность населения качеством медицинской помощи (данные КСЭМ), долю выездов бригад скорой медицинской помощи со временем доезда до больного менее 20 минут.

Высокое место в рейтинге (таблица 2) по эффективности работы медучреждений в Атнинском МО. При этом, как писалось выше, ряд показателей района по числу диспансерных больных, смертности и структуре заболеваний далеко не из лучших.

Вопреки бытующему мнению

Удивительно, но факт — данные статистики по Татарстану опровергают расхожее представление о том, что жители населенных пунктов, где сосредоточена крупная промышленность, болеют чаще остальных. Например, в Нижнекамском, Альметьевском и Елабужском районах ситуация с коронавирусом и хроническими заболеваниями выглядит намного благополучнее, чем в остальных муниципалитетах. В данном случае промышленные районы оказались в наилучшем положении по сравнению с аграрными.

Одна из причин в том, что наличие крупных предприятий позволило создать более слаженную систему медосмотров, медпрофилактики и поддержки здравоохранения в этих городах. Несомненно, свою роль сыграло и постоянное повышение качества жизни населения, создание благоприятных условий труда и отдыха для работников градообразующих предприятий.

Кроме того, сами нижнекамцы, альметьевцы и елабужане оказались более здоровыми по сравнению с жителями других районов. В этих муниципалитетах по индикативным показателям эффективности деятельности учреждений здравоохранения (таблица 2) все три района находятся на высоких ступенях рейтинга: Нижнекамский — на 2-м месте, Елабужский район — 3-4-м месте, Альметьевский — 5-6-м месте. В Нижнекамском и Альметьевском районах низкий уровень диспансерных больных всех возрастных категорий. Высоким уровнем диспансерных больных взрослого населения отличается только Елабужский район — 79%. Примечательно, что по итогам I квартала 2020 года, Нижнекамский район выбился на 1-3-е места в рейтинге, и остается в тройке лидеров на протяжении последних лет.

Так, в общем рейтинге учреждений здравоохранения муниципальных образований за 2019 год Нижнекамский район занимает 3-4-е места. По данным Минздрава РТ, в динамике за период 2008—2019 годы в районе отмечаются стабильно высокие показатели эффективности деятельности. По демографическим данным показатели также высокие, по сумме баллов — 3-е место. К положительным факторам составители рейтинга отнесли сохраняющийся высокий естественный прирост населения и отсутствие материнской смертности. Общая смертность населения, в том числе от болезней системы кровообращения, а также смертность трудоспособных нижнекамцев, в т. ч. от новообразований и смертности на дому, даже ниже среднереспубликанских значений (таблица 3). Район успешно выполняет целевые показатели НП «Здравоохранение», региональный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

Экономические показатели Нижнекамского района выше среднего, по сумме баллов — 14—17-е места. Положительно Минздравом оценено выполнение плановых показателей по стационарной медицинской помощи (стоимость) и дневному стационару (объем), по амбулаторно-поликлинической помощи (стоимость), низкий процент штрафных санкций от стоимости государственного задания, отношение средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона. Показатели деятельности учреждения получили среднюю оценку, по сумме баллов район занимает 25—27-е места.

В числе других положительных факторов в Нижнекамском районе: высокий охват флюорографическими осмотрами групп риска по туберкулезу, высокая доля врачей, имеющих квалификационную категорию, высокий процент выполнения плана по онкоцитологии, отсутствие обоснованных жалоб от населения на качество оказания медицинской помощи, низкое количество федеральных льготников, отказавшихся от набора социальных услуг на 2020 год, высокий охват взрослого населения диспансерным осмотром, высокая эффективность использования рентгеновских аппаратов (стац.) и флюорографов.

В структуре смертности (таблица 3) за последние 18 лет показатели выше среднего по РТ были: у Альметьевского МО — по причине смерти от инфекционных и паразитарных заболеваний, у Елабужского МО — по болезням органов дыхания. Нижнекамский район не имеет превышений в среднем за 18 лет ни по одному показателю причин смерти в отчетах Минздрава РТ (таблица 3).

Своевременному выявлению опасных болезней у населения промышленных городов и районов способствует и реализация такого проекта, как «Промышленная медицина. Здоровьесбережение работающих». Его реализуют учреждения здравоохранения совместно с крупными предприятиями. Цель проекта, как поясняют в Минздраве, — ранняя диагностика онкологических и предраковых заболеваний, факторов риска их развития в ходе таргетных исследований в дополнение к обязательным периодическим осмотрам. Коллективы предприятий проходят медицинское обследование, практически не покидая рабочего места, а полученные результаты помогают выявить недуг на ранней стадии и своевременно начать лечение. По данным Минпромторга РТ, только в 2018 году за счет средств работодателей в Татарстане провели скрининговое медицинское обследование работников более 20 предприятий и организаций. Например, только в ГК ТАИФ было обследовано 9 873 работника, из них женщин — 5 036 чел., мужчин — 4 837 чел. У 7,7 процента женщин (389 чел.) выявили заболевания молочной железы, у 9,1 процента (461 чел.) — заболевания щитовидной железы, у 15,5 процента (783 чел.) — болезни органов малого таза, из них 9 случаев — злокачественные новообразования. Среди мужчин: у 9,8 процента (473 чел.) установили заболевания мочеполовой системы, в 13 случаях — злокачественные новообразования, у 3,7 процента (178 чел.) — заболевания прямой кишки.

Но речь не только о более эффективно работающих медучреждениях и успехах таких проектов, как производственная медицина в промышленных муниципальных образованиях. Крупные предприятия этих городов в последние годы реализовали ряд масштабных проектов по улучшению экологической безопасности, что существенно повысило качество жизни в данных городах. Сейчас аварийный или залповый выброс воспринимается как ЧП, а не регулярное событие. Качество питьевой воды в городах существенно лучше, чем в сельской местности. Таким образом, баланс между развитием производств, сохранением окружающей среды и общим повышением качества жизни создает наиболее благоприятные условия для проживания населения и в конечном итоге способствует сохранению его здоровья. В настоящий момент рост заболеваемости коронавирусом в России стабилизировался, и это вселяет определенный оптимизм. Началось постепенное снятие ограничительных мер, введенных из-за эпидемии. Однако проблемы, которые обнажились в связи с ней, не исчезли. К ним относится и высокий уровень хронических заболеваний среди сельского населения и особенно детей и подростков. В последние годы в нашей республике много сделано для улучшения медицинского обслуживания в сельских поселениях и малых городах, но по-видимому сделанного еще не достаточно, чтобы вывести наше подрастающее поколение из зоны риска при инфекциях, подобной коронавирусной. И нам предстоит еще сделать серьезные выводы и принять исчерпывающие мероприятия для решения этой задачи.